Quand les médicaments ne marchent pas : l'épilepsie pharmacorésistante

La plupart des personnes atteintes d’épilepsie répondent bien aux médicaments. Mais pour une minorité non négligeable, les crises continuent malgré des essais sérieux avec les bons médicaments, pris correctement. Les médecins ont un nom pour cette situation, l’épilepsie pharmacorésistante, et surtout un plan clair pour la suite.

Ce que signifie l’épilepsie pharmacorésistante

On parle d’épilepsie pharmacorésistante lorsque les crises persistent malgré deux médicaments antiépileptiques adaptés au type de crise, pris correctement à une dose suffisante et raisonnablement bien tolérés. C’est la définition utilisée par les spécialistes de l’épilepsie dans le monde entier.

Deux mots portent tout le poids de cette définition : adapté et toléré. Un médicament arrêté au bout de trois jours à cause d’une éruption cutanée n’a jamais vraiment été testé. Un médicament choisi pour un type de crise différent peut aggraver les crises au lieu de les réduire. Ni l’un ni l’autre ne constitue un essai valable. Cette définition n’existe pas pour étiqueter les personnes, mais pour marquer le moment où la stratégie doit changer plutôt que se répéter.

Quelle est sa fréquence

Environ 1 personne sur 3 atteinte d’épilepsie, soit à peu près 30 pour cent, continue d’avoir des crises malgré les médicaments. Ce chiffre va de pair avec un autre, plus réjouissant : environ 2 personnes sur 3 deviennent libres de crises une fois le bon médicament trouvé. Les deux sont vrais, et le côté où l’on se situe n’est pas le fruit du hasard.

Les probabilités varient beaucoup selon le type d’épilepsie

Votre type d’épilepsie ou votre syndrome modifie sensiblement ces probabilités. Les tendances décrites ci-dessous sont des estimations larges, qui varient selon les études et selon les personnes. Elles correspondent au tableau général que votre neurologue prend en compte pour réfléchir à votre situation, et non à un pronostic personnel.

Les épilepsies généralisées génétiques, comme l’épilepsie-absence de l’enfant et l’épilepsie myoclonique juvénile, répondent en général bien aux médicaments qui leur conviennent. La pharmacorésistance existe, mais elle y est relativement rare.

Les épilepsies focales d’origine structurelle sont une autre histoire. Dans l’épilepsie du lobe temporal mésial avec sclérose de l’hippocampe, c’est-à-dire une cicatrice de la structure profonde de la mémoire en forme d’hippocampe située dans le lobe temporal, et dans les malformations du développement cortical, où une partie du cerveau s’est formée différemment avant la naissance, la pharmacorésistance est fréquente et concerne même la majorité des personnes dans certains groupes. Ce sont aussi les situations où la chirurgie est le plus souvent envisageable, d’où l’importance de les identifier.

Dans les encéphalopathies développementales et épileptiques sévères qui débutent chez le nourrisson ou le jeune enfant, la pharmacorésistance est la règle plutôt que l’exception. La prise en charge vise alors généralement des crises moins nombreuses et moins sévères, un meilleur sommeil et un meilleur développement, plutôt que l’absence totale de crises.

L’épilepsie qui suit un accident vasculaire cérébral, une tumeur cérébrale, une infection du cerveau ou un traumatisme crânien se situe entre les deux. Beaucoup dépend de la taille, de la localisation et de la nature de la lésion.

Parfois, il ne s’agit pas d’une véritable pharmacorésistance

Une part importante des pharmacorésistances apparentes se révèle, après un examen attentif, être autre chose. Le type de crise ou le syndrome a pu être classé autrement au départ, et le médicament était donc mal adapté. Certains événements qui ressemblent à des crises ne sont pas d’origine épileptique et ne répondent pas aux médicaments antiépileptiques. Des doses sont oubliées pendant les semaines chargées ou difficiles. Le manque de sommeil et l’alcool peuvent discrètement affaiblir un médicament qui fonctionnerait autrement très bien.

Rien de tout cela n’est la faute de qui que ce soit, et un bon médecin s’y attend. Des relevés précis de vos crises, de vos prises de médicaments et de ce qui se passait autour sont précisément ce qui permet à un spécialiste de distinguer une vraie pharmacorésistance de ces situations trompeuses.

Les résultats, en toute honnêteté

Une fois que deux médicaments adaptés ont réellement échoué, la probabilité qu’un troisième ou un quatrième médicament seul apporte une disparition complète des crises est faible, de l’ordre de quelques pour cent. C’est précisément pour cette raison que les recommandations préconisent une orientation vers une évaluation spécialisée à ce stade, au lieu d’enchaîner les médicaments pendant des années.

Mais pharmacorésistant ne veut pas dire incurable. La chirurgie peut rendre libres de crises des personnes soigneusement sélectionnées. Les dispositifs de neurostimulation et les thérapies diététiques réduisent les crises chez beaucoup de personnes. Et l’épilepsie n’est pas figée : chez certaines personnes, les crises finissent par être contrôlées plus tard, avec une autre association ou simplement avec le temps.

Ce qui vient ensuite

L’étape suivante est l’orientation vers un centre spécialisé en épilepsie. Là, le travail commence en général par remettre en question le diagnostic lui-même plutôt que de le tenir pour acquis. La vidéo-EEG, un séjour de plusieurs jours avec enregistrement continu de l’activité cérébrale et vidéo, capture vos événements réels et montre ce qu’ils sont et où ils commencent. Une IRM de haute qualité recherche une cause structurelle, parfois avec d’autres examens d’imagerie et des tests de mémoire et d’attention.

Ce n’est qu’ensuite que les options thérapeutiques se précisent : chirurgie pour retirer ou déconnecter la petite zone où naissent les crises, ablation par laser à travers une toute petite ouverture, dispositifs de neurostimulation, thérapie diététique de type cétogène sous supervision médicale, et essais cliniques de traitements plus récents.

Pourquoi il vaut la peine d’agir

Des crises non contrôlées ont un coût qui dépasse les crises elles-mêmes : blessures liées aux chutes, aux brûlures et à l’eau ; effets sur la mémoire, l’humeur, la confiance en soi, la conduite et le travail ; et un risque accru de mort subite inattendue en épilepsie, appelée SUDEP, lorsque les crises tonico-cloniques restent incontrôlées. La SUDEP est rare, et le but n’est pas de faire peur. Il s’agit de rappeler qu’un meilleur contrôle des crises réduit ces risques, et qu’il vaut donc mieux agir que de s’accommoder de crises non contrôlées.

Quand parler à votre médecin

Si deux médicaments antiépileptiques n’ont pas contrôlé vos crises, demandez directement à votre médecin une orientation vers un centre spécialisé en épilepsie, et demandez en quoi consisterait l’évaluation. Emportez vos relevés de crises. N’arrêtez et ne modifiez jamais un traitement de votre propre initiative. Et gardez en tête la règle d’urgence : une crise qui dure plus de 5 minutes, ou des crises répétées sans récupération entre elles, nécessite une aide médicale d’urgence immédiate.